top of page
  • ES

Současné výhrady ke gender-potvrzujícímu přístupu terapie u dospívajících

Aktualizováno: 27. 1.

Stephen B. Levine, E. Abbruzzese

Current Sexual Health Reports, volume 15, pages113–123 (2023) https://link.springer.com/article/10.1007/s11930-023-00358-x


Abstrakt


Cíl článku

Výsledky dlouhodobých studií u dospělých transsexuálů neprokázaly přesvědčivé zlepšení duševního zdraví a některé studie naznačují, že léčba je spojena s poškozením. Účelem této studie je charakterizovat problémy týkající se rychlého šíření hormonální a chirurgické péče pro rekordní počet mladých lidí, kteří deklarují transgenderovou identitu a žádají o zákrok změny pohlaví.


Nejnovější zjištění

Systematické přehledy důkazů provedené orgány veřejného zdraví ve Finsku, Švédsku a Anglii dospěly k závěru, že poměr rizik a přínosů změny pohlaví u mladých lidí se pohybuje od neznámých až po nepříznivé. V důsledku toho došlo k posunu od "genderově afirmativní péče", která upřednostňuje přístup k lékařským zákrokům, ke konzervativnějšímu přístupu, který řeší související psychiatrická onemocnění a psychoterapeuticky zkoumá příciny vývoje do trans identity. Debata o bezpečnosti a účinnosti "genderově potvrzující péče" se v USA objevuje teprve v poslední době.


Souhrn

Otázka "Převažují přínosy změny pohlaví u mladých lidí nad riziky poškození?" zůstává nezodpovězena, protože je málo údajů o sledování. Závěry systematických studií týkajících se dospívajících jsou v souladu s dlouhodobými studiemi u dospělých, které neprokázaly věrohodné zlepšení duševního zdraví a naznačily, že léčba může mít poškozující charakter. Tři nedávné práce zkoumaly studie, na nichž je založena praxe změny pohlaví u mládeže, a zjistily, že výzkum je hluboce chybný. Důkazy nepodporují názor, že "afirmativní péče" o dnešní dospívající je čistě prospěšná. Otázky, jak nejlépe pečovat o rychle rostoucí počet mladých lidí s genderovou dysforií, vyvolaly v medicíně i mimo ni rozpory, které se u jiných klinických nejasností vyskytují jen zřídka. Protože je v sázce budoucí blaho mladých pacientů a jejich rodin, musí se obor přestat spoléhat na argumenty sociální spravedlnosti a vrátit se k osvědčeným zásadám medicíny založené na důkazech.


Úvod


Zásadním důvodem obav z „gender-potvrzujících“ intervencí u dospívajících a u dětí v „sociální tranzici“, které budou brzy dospívat, je to, jak se jim bude dařit v následujících desetiletích [1-]. Existují značné mezery ve znalostech o rovnováze přínosů a škod v průběhu života pacientů. Medicína poskytuje léčbu dospívajícím s transgenderovou identitou již více než 25 let [2-6]. Tyto léčebné postupy se objevily na přelomu 80. a 90. let 20. století z velké části v reakci na suboptimální výsledky dospělých, kteří prošli transformací, s nadějí, že včasná změna pohlaví může výsledky zlepšit [3]. Navzdory tvrzení o záchraně života dospělých při změně pohlaví žádná z mnoha studií přesvědčivě neprokázala trvalý psychologický přínos. Nejdéle trvající studie s nejsilnější metodikou uváděly výrazně zvýšenou nemocnost a úmrtnost a trvale vysoké riziko sebevražd po tranzici u dospělých osob [7, 8--, 9].


Nedostatek věrohodných důkazů o prospěšnosti změny pohlaví se dostal do popředí zájmu kvůli prudkému nárůstu počtu transgenderově identifikované mládeže. Charakteristika genderové dysforie se v posledních letech výrazně změnila [10]: poměr pohlaví mladých lidí, kteří se dostavují do lékařských zařízení, se obrátil z převážně mužského na převážně ženský [11], přičemž převažují mladí lidé, jejichž transgenderová identita se poprvé objevila v období dospívání a v souvislosti významných již existujících duševních onemocnění a neurokognitivních poruch [12]. Tyto změny se začaly projevovat kolem roku 2006, ale výrazné se staly kolem let 2014-2015 [13]. Ale přesto mnozí kliničtí lékaři a politici hlásají, že věda již dávno prokázala přínosy genderové změny pro tyto adolescenty [14-18].


O tom, zda lékařské a chirurgické zákroky mohou feminizovat nebo maskulinizovat sekundární a některé primární pohlavní znaky, nikdy nebylo sporu. U dětí a dospívajících se nevede debata o tom, zda jsou takové proměny možné, ale o tom, "v jakém věku může mládež smysluplně souhlasit", "při splnění jakých kritérií" a možná především "jen proto, že můžeme - měli bychom?". [1-]. Tyto otázky vyvolávají v medicíně i mimo ni rozkol s takovou intenzitou, jaká se u jiných klinických nejasností vyskytuje jen zřídka [18-22]. Tyto vášně jsou odrazem naprosto různého upřednostnění vědeckých důkazů, lékařské etiky nebo společenských hodnot. Níže se podrobněji věnujeme každé z nich.


Neshody ohledně vědeckých důkazů


Zatímco několik evropských zemí uznalo nedostatky v důkazech podporujících vysoce medikalizovaný "gender potvrzující" přístup k léčbě genderově dysforické mládeže [1-, 33--, 34--, 35, 36], v Severní Americe je narativ, že "genderově potvrzující péče byla vědecky prokázána", pozoruhodně odolný [23--]. Jeho zdůvodnění se opírá o několik klíčových předpokladů, které jsou mylně prezentovány jako prokázaná fakta [15, 24]:


1. Vznik trans identity je výsledkem dosažení vyšší úrovně sebeuvědomění.


2. Ať už se trans-identita objeví u velmi malých dětí, starších dětí, dospívajících nebo zralých dospělých, je autentická a bude trvat celý život.


3. Všechny varianty pohlavní identity jsou biologicky podmíněné a ve své podstatě zdravé.


4. Často se vyskytující psychiatrické symptomy jsou přímým důsledkem genderové inkongruence (tzv. model "menšinového distresu").


5. Jediným způsobem, jak zmírnit psychiatrické problémy nebo jim předejít, je změnit tělo při nejranějších příznacích puberty.


6. Psychologická vyšetření a pokusy o řešení psychiatrických komorbidit by měly sloužit pouze k podpoře přechodu.


7. Pokusy o řešení pohlavní dysforie pomocí psychoterapie se pohybují od neúčinných až po škodlivé.


8. Mladí lidé s genderovou dysforií musí mít nezpochybnitelnou sociální, hormonální a chirurgickou podporu pro svou současnou genderovou identitu a požadovaný fyzický vzhled.


9. Všechny individuální cíle změny těla, i ty, které se v přírodě nevyskytují, musí být naplněny v plném rozsahu, který je technicky možný.


10. Věda prokázala přínosy včasné změny pohlaví a nízká míra lítosti a zpětné tranzice tuto praxi dále potvrzuje.



Tyto neprokázané nebo vyvrácené předpoklady [24] vytvořily narativ, který lékaře, rodiče a pacienty zavádí k závěru, že splnění požadovaných cílů mladého jedince s genderovou dysforií v oblasti tělesných úprav je jedinou šancí na plnohodnotný, úspěšný a šťastný život. Invazivní lékařské zákroky u dětí a dospívajících tak byly postaveny do pozice občanského práva, nikoli lékařských zákroků.


Nejzásadnější z těchto předpokladů jsou, že jednou vyjádřená transgenderová identita dospívajícího je trvalá; že pokud se nenabídnou žádné lékařské zásahy, způsobí celoživotní utrpení; a že "genderově potvrzující" zásahy jsou bezpečné a účinné při zlepšování krátkodobých i dlouhodobých psychologických výsledků. Všechny tři předpoklady jsou hluboce chybné, jak vysvětlujeme níže.


Vývoj identity u dospívajících není zdaleka dokončen


Zodpovězení otázky "Kdo jsem?" je hlavním "vývojovým úkolem" dospívání [25]. Děti a dospívající jsou příliš mladí na to, aby předpokládali, že jejich současná genderová identita je trvalá. Dospělí by měli vědět, že sexuální orientace a genderová identita mladých lidí kolísá s tím, jak získávají další životní zkušenosti [26].


Z mnoha aspektů identity je vývoj sexuální orientace obzvláště důležitý, protože gayové, lesby a bisexuální jedinci často v mladším věku delší dobu trpí genderovou dysforií [27]. Současná celková krize duševního zdraví mládeže a zejména dívek [28] může do procesu vývoje identity vnést další složitost. Až 70 % a více mladých lidí, kteří se poprvé v dospívání setkávají s obavami ohledně genderové identity, mělo psychiatrickou diagnózu již předtím, než se u nich objevila genderová dysforie [29]. Silná souvislost mezi trans identitou v dospívání a přítomností neurokognitivních diagnóz [29, 30] si zaslouží další pozornost, protože jedinci s autistickým spektrem jsou často genderově nekonformní. Tyto faktory mohou hrát roli při vzniku transgenderové identity jako maladaptivního mechanismu pro pochopení jejich distresu.


Přirozeným obloukem dospívání je konečné vyřešení zmatení identity a upevnění zdravé, mnohostranné identity. Problematické je, že každá fáze "genderově potvrzující" péče narušuje přirozený průběh vývoje identity.


Cíle se posunuly od snižování utrpení k úpravám těla podle osobních představ


Po desetiletí genderoví odborníci veřejnosti tvrdili, že nesoulad mezi pohlavím a genderem způsobuje takové utrpení, že tyto zásahy často "zachraňují životy". V roce 2022 se odůvodnění těchto zásahů změnilo. WPATH "Standards of Care 8" výslovně instruovala poskytovatele, aby se spoléhali na diagnózu "Gender Incongruence" ICD-11 [31], která nevyžaduje přítomnost utrpení [32].


Toto doporučení přišlo s rozsáhlým seznamem lékařských zákroků, které WAPTH považuje za lékařsky nezbytné pro nebinární pacienty, včetně konstrukce neovaginy při zachování penisu a varlat a "nebinární mastektomie", která zachovává část ženské prsní tkáně, ale mění velikost a polohu bradavky a areoly, aby prsa vypadala více mužsky. Jako lékařsky nezbytné jsou uvedeny také zákroky od "flat front" obliterace pohlavních orgánů pro osoby s eunuchovskou pohlavní identitou až po transplantaci dělohy pro MtF jedince, kteří touží rodit děti [31, s. 136].


Ačkoli dosažení cílů v oblasti tělesných modifikací může být pro pacienty velmi uspokojivé, lékaři by je neměli zaměňovat se zlepšením fungování ve vztahových, sexuálních, vzdělávacích, závislostních a profesních aspektech života - tedy v oblastech duševního zdraví. Nelze také tvrdit, že je to "záchrana života".


Lékařská a chirurgická změna pohlaví nevede k věrohodnému zlepšení duševního zdraví


Navzdory příslibu, že změna pohlaví je klíčem ke zmírnění utrpení mladých lidí trpících genderovou dysforií, se v systematických přehledech dat nepodařilo najít důvěryhodné důkazy o takovém zlepšení. Analýzy National Institute for Health and Care Excellence (NICE), které si objednal britský zdravotní úřad NHS, hodnotily první dvě fáze lékařské změny pohlaví u mládeže: blokátory puberty a hormony pro změnu pohlaví [33--, 34--]. V obou přehledech byly studie, které uváděly pozitivní výsledky, shledány nespolehlivými kvůli špatné metodice.


V případě blokátorů puberty přehledy nezjistily žádné důkazy o zlepšení v klíčových oblastech duševního zdraví:


"Výsledky studií, které ukazovaly vliv na zásadní projevy genderové dysforie a duševního zdraví (deprese, hněv a úzkost) a vliv na body image a psychosociální dopady (celkové a psychosociální fungování) u dětí a dospívajících s genderovou dysforií, mají podle modifikovaného GRADE velmi nízkou míru jistoty. Ukazují jen malou změnu při použití analogů GnRH v průběhu sledování. Studie, které zjistily rozdíly, sledovaly změny, které mají pochybnou klinickou hodnotu, nebo studie samotné nejsou spolehlivé a změny mohly být způsobeny zmatením, zkreslením nebo náhodou" [33--, s. 13].

U hormonů opačného pohlaví bylo zjištěno, že zlepšení duševního zdraví u mládeže je velmi nejisté a je třeba je pečlivě zvážit s ohledem na rizika hormonálních intervencí [34--]. Po provedení vlastního systematického přehledu důkazů [35] došel švédský zdravotnický úřad k ještě ostřejšímu závěru, že pro většinu dospívajících rizika hormonů převažují nad přínosy [87--]. K podobným závěrům došly po vlastních systematických přehledech/přehledech systematických přehledů i finský zdravotní úřad a zdravotní úřad na Floridě [36, 37--].


Vzhledem k tomu, že praxe změny pohlaví u mládeže se začala široce rozšiřovat až kolem roku 2015, jsou stávající systematické přehledy důkazů pro mládež omezeny velmi krátkodobým sledováním. Proto je poučné podívat se na studie, které sledovaly celoživotní dráhu jedinců, kteří prošli lékařskou změnou pohlaví před desítkami let, ačkoli představují jinou demografickou skupinu (většina z nich prošla tranzicí ve vyšším věku). Tyto dlouhodobé údaje bohužel neprokazují, že by hormonální a chirurgická transformace vedla k trvalému zlepšení duševního zdraví u transgenderově identifikovaných jedinců, a některé důkazy dokonce naznačují možnost poškození souvisejícího s léčbou [7, 40].


Nejznámější švédská studie srovnávala během třiceti let osoby po lékařské transformaci s cisgenderovými vrstevníky v klíčových ukazatelích morbidity a mortality [7]. Studie zjistila prudce zvýšenou míru sebevražd mezi dospělými s tranzicí (celkově 19krát vyšší než u kontrolních skupin a 40krát vyšší u jedinců s přechodem z ženy na muže [7, tabulka S1]) a významně zvýšenou nemocnost a úmrtnost ze všech příčin, přičemž křivky přežití jedinců po změně pohlaví a jejich cisgenderově shodných kontrolních skupin se výrazně lišily po 10 letech a později.


Novější dlouhodobá švédská studie rovněž nezjistila, že by hormony [39--] nebo operace [8--, 40-] zlepšily dlouhodobé výsledky duševního zdraví dospělých s genderovou dysforií. Původně se výsledky chirurgického zákroku jevily jako slibné [39--], nicméně se ukázalo, že metodika byla hluboce chybná [8--], a po opětovné analýze údajů o chirurgickém zákroku se ukázalo, že nejenže se těm, kteří od operace upustili, nevedlo hůře, ale měli také o polovinu méně závažných sebevražedných pokusů [40-]. Tento rozdíl nedosáhl prahu statistické významnosti, ale zjevné zdvojnásobení počtu závažných sebevražedných pokusů u SRS osob ve srovnání s kontrolními osobami s genderovou dysforií, které operaci nepodstoupily, je klinicky významné a problematické.


Další dlouhodobé sledování transsexuálních jedinců v Nizozemsku dospělo k závěru, že "riziko sebevražedných úmrtí je u transsexuálů vyšší než v běžné populaci" a že k sebevražedným úmrtím dochází v každé fázi transsexuální změny" - od těch, kteří jsou ještě ve fázi hodnocení, až po ty, kteří prošli úplnou genderovou změnou [41, s. 486].


Dvě nedávné publikace z USA upozornily na vysokou míru výskytu psychických problémů, včetně deprese, úzkosti, poruch způsobených užíváním návykových látek, sebevražednosti, kardiovaskulárních onemocnění, obezity, rakoviny a sexuálně přenosných infekcí, jako je HIV, HPV, syfilis a hepatitida C, u komunitních vzorků dospělých, kteří se identifikují jako transgender [42, 43]. Ačkoli komunitní vzorky mohou trpět rozsáhlými metodologickými problémy [44], o vysoké zátěži tělesných a duševních onemocnění v této populaci se příliš nediskutuje. Nabízená vysvětlení těchto zdravotních rozdílů se zaměřují na stres menšin, diskriminaci a překážky při získávání zdravotní péče včetně strachu ze špatného zacházení ve zdravotnických zařízeních [42, 43]. V diskusi nápadně chybí možnost, že duševní zdraví některých trans osob může být ze své podstaty ohroženo.


Postoj, že psychické problémy jsou buď pouze průvodním jevem, nebo přímým důsledkem zkušenosti s "genderovou inkongruencí" - aniž by byla uznána možnost opačné příčinné souvislosti - je posílen v části WPATH "Standards of Care 8" Assessment section for adults, kde se uvádí, že nezvládnuté psychické problémy by měly jen výjimečně bránit poskytnutí hormonů a chirurgického zákroku [31, s. 37]. Kapitola o dospívajících sice uznává obtíže při práci s dospívajícími, kteří trpí psychiatrickým onemocněním, ale zaměřuje se na zvládnutí problémů právě natolik, aby bylo zajištěno, že mladí pacienti mohou poskytnout platný souhlas se změnou pohlaví, účastnit se pooperační péče a dodržovat pokračující hormonální léčbu [31]. Není zohledněna převaha již existujících psychických problémů před nástupem genderové dysforie u mladých lidí [29] a důsledky pro budoucí trvalost transgenderové identity v době dospívání mladých lidí. V roce 2022 vyjádřili dva významní genderoví odborníci obavy, že transidentifikující se adolescenti jsou příliš rychle diagnostikováni a spěchají k nevratným intervencím upravujícím tělo [45, 46].


Střet etických principů


Při léčbě transgenderově identifikovaných adolescentů se lékaři vždy setkávají se třemi etickými principy - především neškodit (nonmaleficence), jednat v nejlepším zájmu pacienta (beneficence) a respektovat autonomii pacienta [47]. Tyto zásady se v myslích mnoha lékařů nepříjemně střetávají. Zdá se, že neexistuje jednoduché řešení.


Aby se zabránilo poškození, lékaři konceptualizují konkrétní fyziologická, lékařská, sociální a psychologická nebezpečí, kterým musí rodiče a pacienti rozumět, snažit se jim vyhnout nebo je akceptovat.


Zde jsou příklady z jednotlivých kategorií nebezpečí spojených s lékařskou změnou pohlaví:

sexuální dysfunkce a neplodnost [49, 50]; zkrácení života v důsledku zvýšené nemocnosti [7, 51]; potíže v partnerských vztazích [52, 53]; zneužívání návykových látek a závislost [54].


Obhájci lékařské transformace mládeže poukazují na škodlivost "nezasahování" při nástupu přirozené puberty, které vystavuje mládež utrpení a v pozdějším věku vyžaduje další invazivní zákroky k odstranění nevratných účinků puberty na organismus [55]. Na rozdíl od prokázaných rizik škod spojených s přechodem zůstává vyhnutí se budoucím škodám podstoupením lékařské tranzice v dospívání přinejlepším neprokázanou teorií.


Zablokování puberty ve 2. Tannerově stadiu nejenže odstraňuje možnost zachování plodnosti [15], ale také značně komplikuje budoucí operace genitálií kvůli nedostatečnému množství tkáně [56]. Smrt jednoho ze 70 mladých lidí ve slavné "holandské studii" [5] v důsledku komplikací při operaci genitálií byla pravděpodobně přímým důsledkem blokády časné puberty [57-].


Aby byla zajištěna prospěšnost, musí lékaři rozumět přínosům změny pohlaví, kdy se objevují a do jaké míry přetrvávají v průběhu času. Zpočátku se očekává vysoká míra spokojenosti, jakmile se objeví žádoucí změny, jako je jemná kůže nebo naopak ochlupení na obličeji [58--]. Chirurgický zákrok může dále zlepšit vzhled a spokojenost, i když míra jeho komplikací je značná [59, 60] a jednoznačně nezlepšuje duševní zdraví [7, 8--]. V určitém okamžiku však intervence narazí na své limity. Zatímco obličej, hrudník a/nebo genitálie lze chirurgicky upravit, celková velikost kostry nebo rukou bude nadále působit nesourodě a dysforie může přetrvávat [61].


Aby byla respektována autonomie pacienta, musí lékaři určit, kdy má dospívající kognitivní zralost a životní zkušenosti, aby mohl souhlasit s potenciálně nevratnými lékařskými a chirurgickými zákroky. Vzhledem ke zralostním schopnostem dětí nebo dospívajících jsou to však rodiče, kdo ve skutečnosti vykonává autonomii. To lze pozorovat v rodinách, v nichž rodiče přechod podporují, i v těch, které jej nepodporují. Jakmile rodiče souhlasí s první fází genderové transformace, je budoucí trajektorie lékařské transformace dítěte prakticky jistá [62-, 63-]. Zatímco děti "souhlasí" s intervencemi, nedávné výzkumy týkající se schopnosti dospívajících činit rozhodnutí související s budoucí reprodukční funkcí nejsou uklidňující [64].



Střet hodnotových systémů


Při absenci jistoty ohledně optimální léčby vysokého počtu mladých lidí, kteří se v současnosti potýkají s genderovou dysforií [23-], se rozhoduje podle zásadních hodnot.


Ti, kteří trvají na tom, že mladý člověk má právo podstoupit jakýkoli lékařský zákrok, který si zrovna přeje, a právo tohoto zákroku později litovat, upřednostňují autonomii před vším ostatním. Argument "autonomie pacienta" je ale kompromitován velmi nízkým věkem mnoha postižených pacientů a běžnou tendencí poskytovatelů potvrzujících pohlaví zveličovat výhody této praxe a zároveň bagatelizovat rizika a nejistoty [1-, 20].


Ti, kteří se zasazují o razantní omezení praxe lékařských zákroků u nezletilých s genderovou odlišností, protože tuto praxi považují za hlavní zdroj iatrogenního poškození, upřednostňují princip non-maleficence (nepoškodit pacienta).


Oba postoje k problematice změny pohlaví u mládeže se také výrazně střetávají v otázce prospěšnosti. Obě strany tvrdí, že sledují prospěšnost, ale ostře se rozcházejí v názoru na řešení: jedna strana trvá na tom, že největšího prospěchu dosáhneme, když přechod podstoupíme co nejdříve v pubertě, abychom dosáhli co nejlepších kosmetických výsledků, zatímco druhá strana tvrdí, že dosažení kognitivní zralosti, emoční stability a získání životních zkušeností (včetně sexuálních zkušeností) před rozhodnutím podstoupit nevratný přechod přinese postiženým jedincům největší dlouhodobý prospěch.


Význam pozdější lítosti a detranzice


Zastánci změny pohlaví mládeže trvají na tom, že přínosy této praxe jsou samozřejmé, i když je systematické přehledy důkazů nemohou odhalit. Na podporu svého názoru uvádějí mimořádně nízkou míru lítosti, která činí méně než 1-2 % [65, 66]. Z toho vyplývá, že 98-99 % jedinců, kteří prošli chirurgickou změnou pohlaví, je po celý život šťastně situováno. Tento závěr je nepřesný, a to ze tří důvodů.


Zaprvé, následné studie zkoumající lítost a kvalitu života trpí velmi vysokou mírou (20-60 %) ztráty v následném sledování [67], což znamená, že nejvíce postižení, včetně nespokojených, nemocných nebo zemřelých pacientů, mohou být v nepřiměřeně vysoké míře ztraceni pro následné sledování. Za druhé, tyto údaje byly získány od osob procházejících tranzicí za naprosto jiných okolností, než jaké se vyskytují dnes. Jednalo se o zralé dospělé osoby, které prošly přísnými psychologickými vyšetřeními, jež jsou dnes považována za "diskriminační gatekeeping".


Za třetí, a to je možná nejdůležitější, je otázka, jak tyto studie definovaly lítost. Metodika jednotlivých studií se lišila, ale obecně se lítost tradičně definuje velmi úzce jako žádost o změnu právního dokladu nebo návrat na stejnou kliniku s požadavkem detranzice. I když byla tato kritéria splněna, ne každá studie považovala někoho, kdo chtěl svůj přechod zvrátit, za litujícího. Například Keira Bellová, pravděpodobně nejznámější mladá dospělá litující osoba, jejíž případ přiměl Velkou Británii k přehodnocení přístupu k mladým lidem s genderovou dysforií, by v často citovaných studiích "nízké míry litování" [65] nebyla považována za litující osobu. Je to proto, že tyto studie vyžadovaly, aby pacientům byly odstraněny gonády, zatímco jedinou operací, kterou Keira podstoupila, byla dvojitá mastektomie.


Lítost


Lítost je běžnou, ne-li univerzální lidskou zkušeností. Výjimkou nejsou ani osoby, které prošly lékařskou změnou pohlaví. Lítost nevylučuje výhody, které se obvykle objeví jako první. Období prvního nadšení může trvat několik měsíců až několik let [68], přičemž nepříznivé účinky se objevují 8-10 let po tranzici [65, 69] u zralých dospělých osob. Mezi kohortami, které změnily pohlaví v nedávné době a které se skládají především z mladých lidí, se zdá, že doba do lítosti a následné touhy po detranzici je kratší, v průměru kolem 3-6 let, přičemž delší doba do lítosti a detranzice je u biologických mužů [70-, 71].


K lítosti přispívá mnoho faktorů. Mnozí dospívající, kteří souhlasí se změnou pohlaví, nemají sexuální zkušenosti [72] a jen málo z nich předpokládá, že budou chtít mít v budoucnu děti [64]. Později, když se sexuální dysfunkce kvůli hormonům, operaci nebo úzkosti z fyzické intimity stanou opakovanou zkušeností, objeví se lítost. Reprodukční lítost může být významná, jak bylo patrné z údajů prezentovaných na sympoziu WPATH [73, 74--].


Napjaté vnitrorodinné vazby, neschopnost najít stabilní vztah, zkušenost s diskriminací, potřeba trvalé lékařské péče, užívání návykových látek k potlačení úzkosti a deprese - záležitosti, před kterými mohli být varováni - začínají vytvářet vlny lítosti. Někteří nakonec vyjadřují lítost nad tím, že neměli možnost prozkoumat své obavy v psychoterapii ještě před změnou pohlaví [70-, 71].


Existují různé stupně lítosti, podle situací, v nichž se pacienti nakonec ocitnou. Nejextrémnější formou je sebevražda a sebevražedné pokusy po změně pohlaví. Vysoko v této hierarchii jsou také jedinci, kteří podstupují lékařskou detranzici s cílem navrátit tělo do původního stavu. Níže na této hierarchii jsou ti, kteří litují tranzice, ale vzhledem k nevratným změnám anatomie a funkcí svého těla se přizpůsobí a rozhodnou využít svůj život co nejlépe bez detranzice. Lítost a přijetí mohou existovat současně.


Detranzice


Lékaři, provádějící změny pohlaví u mladých lidí tvrdí, že se nikdy nesetkali s detranzitním pacientem. To není překvapivé: nedávný výzkum ukázal, že tři čtvrtiny z mladých lidí procházejících detranzicí se k původním ošetřujícím lékařům nevracejí, aby jim o detranzici řekli [70-].


Detranzice se v posledních letech stala mnohem viditelnější [70-, 71, 75-83, 84--, 85]. Míra zpětné změny pohlaví se však začala kvantifikovat teprve nedávno. Podle nejnovějších údajů ze Spojeného království a USA, 10-30 % lidí, kteří prošli změnou pohlaví se do několika let rozhodne vrátit ke svému biologickému pohlaví [82, 83, 84--]. Detranzice nemusí vždy znamenat, že pacient lituje svého rozhodnutí. Ne všichni vyjádřili lítost. Ti, kteří tak učinili, se často zlobí sami na sebe kvůli své naivní adolescentní jistotě a jsou znepokojeni malým zájmem, se kterým zdravotníci vyplnili jejich požadavky. V budoucnu je pravděpodobný nárůst počtu žalob za nesprávný postup ze strany litujících mladých lidí [85].



Odvrácení od "gender-potvrzující péče"


V posledních 36 měsících se na celém světě výrazně zvýšila kontrola praxe změny pohlaví u mladých lidí. Systematické analýzy výsledků z Evropy neprokázaly očekávané významné zlepšení duševního zdraví mladých lidí a odhalily významná rizika, včetně prokázaných rizik pro vývoj kostí [33--, 34--, 35, 36].


Tři různé studie [1-, 57-, 74--] si nedávno posvítily na původní nizozemský výzkum [4, 5], který uvedl experimentální změny pohlaví u dětí do běžné lékařské praxe. Studie tvrdí, že nizozemský výzkum neprokázal žádné klinicky významné změny ve standardních měřítkách psychologického zdraví a že hlavní zjištění o vymizení genderové dysforie je pravděpodobně neplatné kvůli obrácení bodového hodnocení škály mezi výchozím a následným stavem [1-, 74--]. Nizozemský výzkum navíc vyvolal vážné etické otázky, protože téměř všichni mladí lidé, kteří prošli změnou pohlaví a stali se sterilními, byli na počátku přitahováni stejným pohlavím [57-]. Celkově vědci považovali nizozemské studie za nevhodné pro klinické nebo politické rozhodování kvůli vysokému riziku metodologického zkreslení [1-, 74--].


Souběžně s těmito závěry tři evropské země - Finsko, Švédsko a Anglie - v posledních třech letech změnily svou nezpochybnitelnou víru v "gender-potvrzující péči" tím, že stanovily nové národní zdravotní politiky, které upřednostňují intervence v oblasti duševního zdraví jako první a často jedinou dostupnou léčbu mimo klinický výzkum [86, 87--, 88].


Toto přehodnocení postojů začalo také ve Francii, Austrálii a americkém státě Florida a nejnověji také v Norsku [89-92]. V mnoha státech USA byly zavedeny zákony, které omezují nebo zakazují změny pohlaví mladých lidí [93]. Neochota amerických lékařských společností uznat zjevné problémy s lékařským "potvrzováním pohlaví" mladých lidí možná přispěla k nešťastné politizaci této složité problematiky, které bylo možné předejít.


Závěry


Splnění diagnostických kritérií pro genderovou dysforii (DSM) nebo genderovou inkongruenci (MKN) u dětí nebo dospívajících dnes nepředpovídá její přetrvávání v budoucnosti. Lékaři se mohou mýlit ve svých předpokladech o příčinách, přetrvávání a budoucím vývoji genderové dysforie u dospívajících. Rychle rostoucí počet mladých lidí s genderovou dysforií léčených hormony a operacemi a opožděný nástup lítosti znamenají, že rozsah možných iatrogenních škod bude znám až za několik let.


Důkazní základna pro intervence na podporu genderové dysforie je skoupá a velmi nízké kvality. Zatímco důkazy o přínosech jsou velmi nejisté, poškození sexuálních a reprodukčních funkcí je jisté a existuje mnoho nejistot ohledně dlouhodobých zdravotních účinků. V důsledku toho je těžko eticky ospravedlnitelné další používání hormonů a operací jako "léčby první volby" u mladých lidí s genderovou dysforií.


Politické argumenty opírající se o sociální spravedlnost, občanská práva a svobodu projevu jsou ve veřejném prostoru přesvědčivé a silné. Málokterý odborník na duševní zdraví by proti těmto životně důležitým lidským právům argumentoval. Nicméně mají tendenci komplikovat klinickým lékařům úvahy o tom, jak reagovat na genderově dysforické adolescenty a jejich rodiny.


Rodiče chtějí vědět: "Odkud se bere tato identita?". "Co předchozí potíže mého dítěte?" a kriticky: "Poskytne přechod mému dítěti nejlepší šanci na šťastný a naplněný život?". Kliničtí lékaři mají etickou povinnost poctivě prezentovat nejistotu současného stavu poznání, a ne tvrdit, že tělesná modifikace je nejlepší, nejbezpečnější a nejúčinnější léčba. Když nás znepokojená rodina vyhledá, hledá naše znalosti, nikoliv naše politické názory a přesvědčení.



Author information


Stephen B. Levine, Department of Psychiatry, Case Western Reserve University, Cleveland, OH, USA

E. Abbruzzese, Society for Evidence-Based Gender Medicine (SEGM), Twin Falls, ID, USA







References

Papers of particular interest, published recently, have been highlighted as: • Of importance •• Of major importance

1. Levine SB, Abbruzzese E, Mason JW. Reconsidering informed consent for trans-identified children, adolescents, and young adults. Journal of Sex & Marital Therapy. 2022;48(7):706–727. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2046221. The authors identify key issues compromising informed consent to gender reassignment by youth. These include poor quality of initial evaluations; a mistaken belief that evidence demonstrated the benefits of early transition; and inaccurate information shared with patients and their parents, including problematic information about suicidality. This was the first study to note the deficiencies in the foundational Dutch research, including switching of the “gender dysphoria” scale, which likely invalidated the Dutch linchpin finding of resolution of gender dysphoria 1–1.5 years after surgery. 2. Gooren L, Delemarre-van de Waal H. The feasibility of endocrine interventions in juvenile transsexuals. Journal of Psychology & Human Sexuality. 1996;8(4):69–74. https://doi.org/10.1300/J056v08n04_05 3. Cohen-Kettenis PT, Van Goozen SHM. Sex reassignment of adolescent transsexuals: a follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psych. 1997;36(2):263–71. https://doi.org/10.1097/00004583-199702000-00017.

4. de Vries ALC, Steensma TD, Doreleijers TAH, Cohen-Kettenis PT. Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study. J Sex Med. 2011;8(8):2276–83. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2010.01943.x.

5. de Vries ALC, McGuire JK, Steensma TD, Wagenaar ECF, Doreleijers TAH, Cohen-Kettenis PT. Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassignment. Pediatrics. 2014;134(4):696–704. https://doi.org/10.1542/peds.2013-2958.

6. Arnoldussen M, de Rooy FBB, de Vries ALC, van der Miesen AIR, Popma A, Steensma TD. Demographics and gender-related measures in younger and older adolescents presenting to a gender service. Eur Child Adolesc Psychiatry. Published online November 12, 2022. https://doi.org/10.1007/s00787-022-02082-8 7. Dhejne C, Lichtenstein P, Boman M, Johansson ALV, Långström N, Landén M. Long-term follow-up of traanssexual persons undergoing sex reassignment surgery: cohort study in Sweden. Scott J, ed. PLoS ONE. 2011;6(2):e16885. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016885 8. Kalin NH. Reassessing mental health treatment utilization reduction in transgender individuals after gender-affirming surgeries: a comment by the editor on the process. AJP. 2020;177(8):764–764. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.20060803. The Editor-in-Chief initiated an independent evaluation of a key longitudinal study claiming that gender-affirming surgery reduced mental health problems in transgender adults. A statistical reanalysis of the data identified no benefits, and the earlier erroneous conclusion that the study “lends support to the decision to provide gender-affirming surgeries to transgender individuals who seek them” was subsequently corrected. 9. Asscheman H, Giltay EJ, Megens JAJ, de Ronde W (Pim), van Trotsenburg MAA, Gooren LJG. A long-term follow-up study of mortality in transsexuals receiving treatment with cross-sex hormones. Eur J Endocrinol. 2011;164(4):635–642. https://doi.org/10.1530/EJE-10-1038 10. Zhang Q, Rechler W, Bradlyn A, et al. Changes in size and demographic composition of transgender and gender non-binary population receiving care at integrated health systems. Endocr Pract. 2021;27(5):390–5. https://doi.org/10.1016/j.eprac.2020.11.016.

11. de Graaf NM, Giovanardi G, Zitz C, Carmichael P. Sex ratio in children and adolescents referred to the gender identity development service in the UK (2009–2016). Arch Sex Behav. 2018;47(5):1301–4. https://doi.org/10.1007/s10508-018-1204-9.

12. Kaltiala-Heino R, Sumia M, Työläjärvi M, Lindberg N. Two years of gender identity service for minors: overrepresentation of natal girls with severe problems in adolescent development. Child Adolesc Psych Ment Health. 2015;9(1):9. https://doi.org/10.1186/s13034-015-0042-y.

13. Aitken M, Steensma TD, Blanchard R, et al. Evidence for an altered sex ratio in clinic-referred adolescents with gender dysphoria. J Sex Med. 2015;12(3):756–63. https://doi.org/10.1111/jsm.12817.

14. McNamara M, Lepore C, Alstott A. Protecting transgender health and challenging science denialism in policy. N Engl J Med. 2022;387(21):1919–21. https://doi.org/10.1056/NEJMp2213085.

15. Rosenthal SM. Challenges in the care of transgender and gender-diverse youth: an endocrinologist’s view. Nat Rev Endocrinol. 2021;17(10):581–91. https://doi.org/10.1038/s41574-021-00535-9.

16. Baams L. Equity in paediatric care for sexual and gender minority adolescents. The Lancet Child & Adolescent Health. 2021;5(6):389–91. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(21)00129-2.

17. Rafferty J. Ensuring comprehensive care and support for transgender and gender-diverse children and adolescents. Pediatrics. 2018;142(4):e20182162. https://doi.org/10.1542/peds.2018-2162. 18. Drescher J. Informed consent or scare tactics? A response to Levine et al.’s “Reconsidering Informed Consent for Trans-Identified Children, Adolescents, and Young Adults.” J Sex Marital Therapy. Published online June 1, 2022:1–9. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2080780 19. McNamara M, Lepore C, Alstott A, et al. Scientific misinformation and gender affirming care: tools for providers on the front lines. J Adolesc Health. 2022;71(3):251–3. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2022.06.008.

20. Levine SB, Abbruzzese E, Mason JW. What are we doing to these children? Response to Drescher, Clayton, and Balon Commentaries on Levine et al., 2022. J Sex Marital Therapy. Published online October 20, 2022:1–11. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2136117 21. Clayton A. Commentary on Levine: a tale of two informed consent processes. J Sex Marital Therapy. Published online May 9, 2022:1–8. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2070565. 22. Balon R. Commentary on Levine et al: Festina Lente (Rush Slowly). J Sex Marital Therapy. 2022;48(8):775–778. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2055686 23. Block J. Gender dysphoria in young people is rising—and so is professional disagreement. BMJ. Published online February 23, 2023:p382. https://doi.org/10.1136/bmj.p382. This analysis contrasts the emerging European approach to youth gender dysphoria which restricts gender transitions and prioritizes psychological support of gender nonconforming youth, with the highly medicalized American approach. Experts in evidence evaluation, including the field’s founder, Dr. Guyatt, evaluate three treatment guidelines (WPATH, Endocrine Society, the American Academy of Pediatrics) and noting serious methodologies deficiencies, conclude that the practice of youth gender transitions cannot be considered evidence-based. 24. Cohn J. Some limitations of “challenges in the care of transgender and gender-diverse youth: an endocrinologist’s view.” J Sex Marital Therapy. Published online December 24, 2022:1–17. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2160396 25. Erikson EH. Identity, youth and crisis. New York, NY: W. W. Norton & Company, Inc; 1968.

26. Katz-Wise SL, Ranker LR, Gordon AR, Xuan Z, Nelson K. Sociodemographic patterns in retrospective sexual orientation identity and attraction change in the sexual orientation fluidity in youth study. J Adolesc Health. 2023;72(3):437–43. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2022.10.015.

27. Korte A, Goecker D, Krude H, Lehmkuhl U, Grüters-Kieslich A, Beier KM. Gender identity disorders in childhood and adolescence. Dtsch Arztebl Int. 2008;105(48):834–41. https://doi.org/10.3238/arztebl.2008.0834.

28. CDC. U. S. Teen girls experiencing increased sadness and violence. Centers for Disease Control and Prevention. Published February 13, 2023. Accessed February 26, 2023. https://www.cdc.gov/media/releases/2023/p0213-yrbs.html 29. Becerra-Culqui TA, Liu Y, Nash R, Cromwell L, Flanders WD, Getahun D, Giammattei SV, Hunkeler EM, Lash TL, Millman A, Quinn VP, Robinson B, Roblin D, Sandberg DE, Silverberg MJ, Tangpricha V, Goodman M (2018) Mental health of transgender and gender nonconforming youth compared with their peers. Pediatrics, 141(5), e20173845. https://doi.org/10.1542/peds.2017-3845 30. Nabbijohn AN, van der Miesen AIR, Santarossa A, et al. Gender variance and the autism spectrum: an examination of children ages 6–12 years. J Autism Dev Disord. 2019;49(4):1570–85. https://doi.org/10.1007/s10803-018-3843-z.

31. Coleman E, Radix AE, Bouman WP, et al. Standards of care for the health of transgender and gender diverse people, Version 8. International Journal of Transgender Health. 2022;23(sup1):S1–259. https://doi.org/10.1080/26895269.2022.2100644.

32. Furlong Y, Janca A. Gender (r)evolution and contemporary psychiatry. BJPsych open. 2022;8(3):e80. https://doi.org/10.1192/bjo.2022.46 33. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Evidence review: gonadotrophin releasing hormone analogues for children and adolescents with gender dysphoria. 2020 https://cass.independent-review.uk/nice-evidence-reviews/. This systematic review of evidence for the use of puberty blockers in gender dysphoria, commissioned by England’s NHS, concluded that the evidence base is of very low quality/certainty, and found no credible evidence that puberty blockers improve mental health of gender dysphoric youth. 34. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Evidence review: gender-affirming hormones for children and adolescents with gender dysphoria. 2020. https://cass.independent-review.uk/nice-evidence-reviews/. This systematic review of evidence for the use of cross-sex hormones in gender dysphoria, commissioned by England’s NHS, concluded that the evidence base is of very low quality/certainty, and found that the highly uncertain benefits to mental health should be carefully weighed against the health risks of lifelong cross-sex hormones. 35. SBU [Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services]. Hormonbehandling Vid Könsdysfori - Barn Och Unga En Systematisk Översikt Och Utvärdering Av Medicinska Aspekter [Hormone Therapy at Gender Dysphoria - Children and Young People A Systematic Review and Evaluation of Medical Aspects].; 2022. https://www.sbu.se/contentassets/ea4e698fa0c4449aaae964c5197cf940/hormonbehandling-vid-konsdysfori_barn-och-unga.pdf 36. Pasternack I, Söderström I, Saijonkari M, Mäkelä M. Lääketieteelliset menetelmät sukupuolivariaatioihin liittyvän dysforian hoidossa. Systemaattinen katsaus. [Medical approached to treatment of dysphoria related to gender variations. A systematic review.]. Published online 2019:106. Accessed March 1, 2021. https://app.box.com/s/y9u791np8v9gsunwgpr2kqn8swd9vdtx 37. Brignardello-Peterson R, Wiercioch W. Effects of gender affirming therapies in people with gender dysphoria: evaluation of the best available evidence.; 2022. https://ahca.myflorida.com/letkidsbekids/docs/AHCA_GAPMS_June_2022_Attachment_C.pdf. This is a comprehensive overview of 61 systematic reviews of evidence for the practice of gender transitions in youth. Commissioned by the Florida health authority from an expert team in evidence evaluation, the review concluded that there is “great uncertainty” about the effects of puberty blockers, cross-sex hormones, and surgery in youth and that no strong treatment recommendations can be made based on the current evidence. 38. Decision memo for gender dysphoria and gender reassignment surgery (CAG-00446N). Published online 2016:109. https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/view/ncacal-decision-memo.aspx?proposed=N&NCAId=282 39. Bränström R, Pachankis JE. Reduction in mental health treatment utilization among transgender individuals after gender-affirming surgeries: a total population study. AJP. 2020;177(8):727-734. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19010080. This study of long-term outcomes of transitioned adults failed to show benefits of hormonal transition to mental health, but claimed to have found evidence of benefits of surgery. Due to the study’s many methodological problems, the Editor-in Chief commissioned an independent statistical reanalysis which failed to confirm surgery’s benefits. The original study remains available on the journal’s site, with the accompanying correction, “the results demonstrated no advantage of surgery in relation to subsequent mood or anxiety disorder-related health care visits or prescriptions or hospitalizations following suicide attempts.” 40. Bränström R, Pachankis JE. Toward rigorous methodologies for strengthening causal inference in the association between gender-affirming care and transgender individuals’ mental health: response to letters. AJP. 2020;177(8):769–772. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.20050599. This is the reanalysis of the original study [39]. To improve on the methodological deficiencies in the original analysis, the authors constructed two identically-sized comparison groups: the “intervention” group of gender dysphoric individuals who underwent surgery, and a “control” group gender dysphoric individuals who refrained from surgery. The new analysis showed no statistically significant differences in long-term mental health outcomes measures between the two. It also revealed twice as many serious suicidal attempts in the group that underwent surgery compared to the controls, although the difference did not rise to the level of statistical significance, likely because the sample was underpowered. 41. Wiepjes CM, den Heijer M, Bremmer MA, et al. Trends in suicide death risk in transgender people: results from the Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria study (1972–2017). Acta Psychiatr Scand. 2020;141(6):486–91. https://doi.org/10.1111/acps.13164.

42. Liu M, Sandhu S, Keuroghlian AS. Achieving the triple aim for sexual and gender minorities. N Engl J Med. 2022;387(4):294–7. https://doi.org/10.1056/NEJMp2204569.

43. Liszewski W, Peebles JK, Yeung H, Arron S. Persons of nonbinary gender — awareness, visibility, and health disparities. N Engl J Med. 2018;379(25):2391–3. https://doi.org/10.1056/NEJMp1812005.

44. D’Angelo R, Syrulnik E, Ayad S, Marchiano L, Kenny DT, Clarke P. One size does not fit all: in support of psychotherapy for gender dysphoria. Arch Sex Behav. Published online October 21, 2020. https://doi.org/10.1007/s10508-020-01844-2 45. Edwards-Leeper L, Anderson E. Perspective | The mental health establishment is failing trans kids. Washington Post. Published November 24, 2021. Accessed February 26, 2023. https://www.washingtonpost.com/outlook/2021/11/24/trans-kids-therapy-psychologist/ 46. Davis, L. A trans pioneer explains her resignation from the US Professional Association for Transgender Health. Quillette. Published January 6, 2022. Accessed February 26, 2023. https://quillette.com/2022/01/06/a-transgender-pioneer-explains-why-she-stepped-down-from-uspath-and-wpath/ 47. Varkey B. Principles of clinical ethics and their application to practice. Med Princ Pract. 2021;30(1):17–28. https://doi.org/10.1159/000509119.

48. Cheng PJ, Pastuszak AW, Myers JB, Goodwin IA, Hotaling JM. Fertility concerns of the transgender patient. Transl Androl Urol. 2019;8(3):209–18. https://doi.org/10.21037/tau.2019.05.09.

49. Dahl M, Feldman JL, Goldberg JM, Jaberi A. Physical aspects of transgender endocrine therapy. Intl J Transgenderism. 2006;9(3–4):111–34. https://doi.org/10.1300/J485v09n03_06.

50. Dunford C, Bell K, Rashid T. Genital reconstructive surgery in male to female transgender patients: a systematic review of primary surgical techniques, complication profiles, and functional outcomes from 1950 to present day. Eur Urol Focus. 2021;7(2):464–71. https://doi.org/10.1016/j.euf.2020.01.004.

51. Jackson SS, Brown J, Pfeiffer RM, et al. Analysis of mortality among transgender and gender diverse adults in England. JAMA Netw Open. 2023;6(1):e2253687. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.53687 52. Liu H, Wilkinson L. Marital status and perceived discrimination among transgender people: marital status and transgender discrimination. Fam Relat. 2017;79(5):1295–313. https://doi.org/10.1111/jomf.12424.

53. Marshall E, Glazebrook C, Robbins-Cherry S, Nicholson S, Thorne N, Arcelus J. The quality and satisfaction of romantic relationships in transgender people: a systematic review of the literature. Intl J Transgender Health. 2020;21(4):373–90. https://doi.org/10.1080/26895269.2020.1765446.

54. Ruppert R, Kattari SK, Sussman S. Review: prevalence of addictions among transgender and gender diverse subgroups. IJERPH. 2021;18(16):8843. https://doi.org/10.3390/ijerph18168843.

55. de Vries ALC. Ensuring care for transgender adolescents who need it: response to ‘reconsidering informed consent for trans-identified children, adolescents and young adults.’ J Sex Marital Therapy. Published online June 19, 2022:1–7. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2084479 56. van de Grift TC, van Gelder ZJ, Mullender MG, Steensma TD, de Vries ALC, Bouman MB. Timing of puberty suppression and surgical options for transgender youth. Pediatrics. 2020;146(5):e20193653. https://doi.org/10.1542/peds.2019-3653 57. Biggs M. The Dutch protocol for juvenile transsexuals: origins and evidence. J Sex Marital Therapy. Published online September 19, 2022:1–21. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2121238. This paper examines the roots of the Dutch protocol which has become synonymous with pediatric gender transition. The author notes that the rationale for early intervention focused on cosmetic outcomes and relied on the claim that puberty blockers are “diagnostic”—a claim that has become increasingly implausible as the vast majority of youth (>95%) pursue medical transition. The author highlights a lack of attention to adverse effects of puberty blockade on bone density and sexual functioning; questions the ethics of the practice given the fact that nearly all of the youth in the study of 70 were same-sex attracted and the protocol included sterilization; and notes that the positive psychological outcomes of the Dutch research were not replicated in Britain. 58. Chen D, Berona J, Chan YM, et al. Psychosocial functioning in transgender youth after 2 years of hormones. N Engl J Med. 2023;388(3):240–250. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206297. The first major NIH-funded study of psychological functioning of gender-transitioned youth showed only minor improvements in psychological functioning and a markedly elevated rate of completed suicide among youth treated with cross-sex hormones (2 or 315). The accompanying commentary by the principal investigator of the Dutch protocol, Dr. de Vries, points out several key deficiencies in the study methodology, which include significant variations in psychological outcomes of participants, and failure to examine health risks. 59. Dreher PC, Edwards D, Hager S, et al. Complications of the neovagina in male-to-female transgender surgery: a systematic review and meta-analysis with discussion of management: Systematic Review of Neovaginal Complications. Clin Anat. 2018;31(2):191–9. https://doi.org/10.1002/ca.23001.

60. Wilson SC, Morrison SD, Anzai L, et al. Masculinizing top surgery: a systematic review of techniques and outcomes. Ann Plast Surg. 2018;80(6):679–83. https://doi.org/10.1097/SAP.0000000000001354.

61. Lee J, Nolan IT, Swanson M, et al. A review of hand feminization and masculinization techniques in gender affirming therapy. Aesth Plast Surg. 2021;45(2):589–601. https://doi.org/10.1007/s00266-020-01963-0.

62. Olson KR, Durwood L, Horton R, Gallagher NM, Devor A. Gender identity 5 years after social transition. Pediatrics. Published online May 4, 2022. https://doi.org/10.1542/peds.2021-056082. Contrary to prior research that consistently found a high rate of resolution of childhood-onset gender dysphoria (as acknowledged by the Endocrine Society’s guidelines), this recent research shows that youth who undergo full social transition as children are highly likely to persist in their transgender identities and most will seek medical transition upon puberty. This suggests that social gender transition may not be a neutral act but is a psychosocial intervention that promotes the consolidation of an otherwise-transient transgender identity. 63. van der Loos MATC, Klink DT, Hannema SE, et al. Children and adolescents in the Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria: trends in diagnostic- and treatment trajectories during the first 20 years of the Dutch Protocol. J Sexual Med. Published online January 26, 2023:qdac029.https://doi.org/10.1093/jsxmed/qdac029. This research from the Amsterdam gender clinic, the home of the Dutch protocol and the practice of youth medical transition, found that detransition at the puberty blocker stage is rare, with over 98% of youth who start puberty blockers continuing to cross-sex hormones. The researchers conceded that the act of starting puberty blockade in itself may lead to an increase in youth who will later seek to complete their gender reassignment with cross-sex hormones and surgery. This suggests that puberty blockers should not be viewed as a diagnostic tool, but rather as a first step in medical gender transition. 64. Vrouenraets LJJJ, de Vries ALC, Arnoldussen M, et al. Medical decision-making competence regarding puberty suppression: perceptions of transgender adolescents, their parents and clinicians. Eur Child Adolesc Psychiatry. Published online September 17, 2022. https://doi.org/10.1007/s00787-022-02076-6 65. Wiepjes CM, Nota NM, de Blok CJM, et al. The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972–2015): trends in prevalence, treatment, and regrets. J Sex Med. 2018;15(4):582–90. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2018.01.016.

66. Bustos VP, Bustos SS, Mascaro A, et al. Regret after gender-affirmation surgery: a systematic review and meta-analysis of prevalence. Plast Reconstr Surg- Glob Open. 2021;9(3):e3477. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000003477 67. D’Angelo R. Psychiatry’s ethical involvement in gender-affirming care. Australas Psychiatry. 2018;26(5):460–3. https://doi.org/10.1177/1039856218775216.

68. Nobili A, Glazebrook C, Arcelus J. Quality of life of treatment-seeking transgender adults: a systematic review and meta-analysis. Rev Endocr Metab Disord. 2018;19(3):199–220. https://doi.org/10.1007/s11154-018-9459-y.

69. Dhejne C, Öberg K, Arver S, Landén M. An Analysis of all applications for sex reassignment surgery in Sweden, 1960–2010: prevalence, incidence, and regrets. Arch Sex Behav. 2014;43(8):1535–45. https://doi.org/10.1007/s10508-014-0300-8.

70. Littman L. Individuals treated for gender dysphoria with medical and/or surgical transition who subsequently detransitioned: a survey of 100 detransitioners. Arch Sex Behav. Published online October 19, 2021. https://doi.org/10.1007/s10508-021-02163-w . This research demonstrated that detransitioners typically do not return to the providers who treated them, which is in part responsible for why so many “affirming” clinicians believe the treatments are nearly always helpful. Detransitioners also lend support to the theory of “ROGD” noting that their lived experiences concur with its central tenets (a maladaptive response to adolescent struggles and a significant role of social influence). 71. Vandenbussche E. Detransition-related needs and support: a cross-sectional online survey. J Homosex. 2022;69(9):1602–20. https://doi.org/10.1080/00918369.2021.1919479.

72. Bungener SL, Steensma TD, Cohen-Kettenis PT, de Vries ALC. Sexual and romantic experiences of transgender youth before gender-affirmative treatment. Pediatrics. 2017;139(3):e20162283. https://doi.org/10.1542/peds.2016-2283 73. Steensma, T. D., de Rooy, F. B. B., van der Meulen, I. S., Asseler, J. D., & van der Miesen, A. I. R. Transgender care over the years: first long-term follow-up studies and exploration of sex ratio in the Amsterdam child and adolescent gender clinic [Conference presentation]. 2022, September 16–20. World Professional Association for Transgender Health Symposium, Montreal, QC, Canada. 74. Abbruzzese E, Levine SB, Mason JW. The myth of “reliable research” in pediatric gender medicine: a critical evaluation of the Dutch studies—and research that has followed. J Sex Marital Therapy. Published online January 2, 2023:1–27. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2150346. This paper, written in response to the principal investigator’s publication defending the Dutch research [55], provides the most comprehensive analysis of the flaws in the foundational Dutch studies [4,5]. The paper concludes that the research methodology inadvertently reported on only the most likely to succeed cases; that the claimed psychological improvements, including the disappearance of gender dysphoria, were not credible; and that research revealed an underappreciated, significant risk of associated harm to 6–7% of participants. The paper concludes that the Dutch prematurely asserted proven benefits; that transition was inappropriately scaled into general medical settings; and noted the reversals of this “innovative medical” practice by public health authorities operating on the principles of evidence-based medicine. 75. Entwistle K. Debate: reality check – detransitioner’s testimonies require us to rethink gender dysphoria. Child Adolesc Ment Health. Published online May 14, 2020:camh.12380. https://doi.org/10.1111/camh.12380 76. D’Angelo R. The man I am trying to be is not me. Int J Psychoanal. 2020;101(5):951–70. https://doi.org/10.1080/00207578.2020.1810049.

77. Marchiano L. Gender detransition: a case study. J Anal Psychol. 2021;66(4):813–32. https://doi.org/10.1111/1468-5922.12711.

78. Levine SB. Transitioning back to maleness. Arch Sex Behav. 2018;47(4):1295–300. https://doi.org/10.1007/s10508-017-1136-9.

79. Expósito-Campos P. A typology of gender detransition and its implications for healthcare providers. J Sex Marital Therapy. Published online January 10, 2021. Accessed January 11, 2021. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/0092623X.2020.1869126 80. Irwig MS. Detransition among transgender and gender diverse people – an increasing and increasingly complex phenomenon. J Clin Endocrinol Metab. Published online June 9, 2022:dgac356. https://doi.org/10.1210/clinem/dgac356 81. MacKinnon KR, Kia H, Salway T, et al. Health care experiences of patients discontinuing or reversing prior gender-affirming treatments. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2224717. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.24717 82. Boyd I, Hackett T, Bewley S. Care of transgender patients: a general practice quality improvement approach. Healthcare. 2022;10(1):121. https://doi.org/10.3390/healthcare10010121.

83. Hall R, Mitchell L, Sachdeva J. Access to care and frequency of detransition among a cohort discharged by a UK national adult gender identity clinic: retrospective case-note review. BJPsych open. 2021;7(6):e184. https://doi.org/10.1192/bjo.2021.1022 84. Roberts CM, Klein DA, Adirim TA, Schvey NA, Hisle-Gorman E. Continuation of gender-affirming hormones among transgender adolescents and adults. J Clin Endocrinol Metab. Published online April 22, 2022:dgac251. https://doi.org/10.1210/clinem/dgac251. This comprehensive review of medical records of youth (age of 19.2 ± 5.3 years) from a US Military Healthcare System between 2009 and 2018 revealed that at the 4-year mark, 30% discontinued “gender-affirming” hormones (36% for biological females, 19% for biological males). It is the first US study to challenge the notion that detransition is rare. This study is highly significant for its comprehensive reliable data source. 85. Chloe Cole v. KaiserPpermanente. (n.d.). Dhillon Law Group. Retrieved February 27, 2023, from https://www.dhillonlaw.com/lawsuits/chloe-cole-v-kaiser-permanente/ 86. COHERE (Council for Choices in Health Care). Palveluvalikoimaneuvoston Suositus: Alaikäisten Sukupuoli-identiteetin Variaatioihin Liittyvän Dysforian Lääketieteelliset Hoitomenetelmät. [Recommendation of the Council for Choices in Health Care in Finland: Medical Treatment Methods for Dysphoria Related to Gender Variance in Minors.] 2020. https://segm.org/Finland_deviates_from_WPATH_prioritizing_psychotherapy_no_surgery_for_minors 87. Socialstyrelsen [National Board of Health and Welfare]. Care of children and adolescents with gender dysphoria – summary. 2022. Retrieved February 27, 2022 from https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2022-3-7799.pdf. This official English-language summary of the Swedish health authority concludes that based on the best available evidence, “for adolescents with gender incongruence, the NBHW deems that the risks of puberty suppressing treatment with GnRH-analogues and gender-affirming hormonal treatment currently outweigh the possible benefits, and that the treatments should be offered only in exceptional cases.” 88. National Health Service (NHS). Interim service specification for specialist gender dysphoria services for children and young people—public consultation. 2022. https://www.engage.england.nhs.uk/specialised-commissioning/gender-dysphoria-services/ 89. Medicine and gender transidentity in children and adolescents – Académie nationale de médecine | Une institution dans son temps. (n.d.). Retrieved February 27, 2023, from https://www.academie-medecine.fr/la-medecine-face-a-la-transidentite-de-genre-chez-les-enfants-et-les-adolescents/?lang=en 90. Elkadi J, Chudleigh C, Maguire AM, Ambler GR, Scher S, Kozlowska K. Developmental pathway choices of young people presenting to a gender service with gender distress: a prospective follow-up study. Children. 2023;10(2):314. https://doi.org/10.3390/children10020314.

91. Ghorayshi A. Florida restricts doctors from providing gender treatments to minors. The New York Times. https://www.nytimes.com/2022/11/04/health/florida-gender-care-minors-medical-board.html. Published November 4, 2022. Accessed February 27, 2023. 92. UKOM [Norwegian Health Investigation Board]. Pasientsikkerhet for barn og unge med kjønnsinkongruens [Patient safety for children and young people with gender incogruence]. 2023. Retrieved April 10, 2023 from https://ukom.no/rapporter/pasientsikkerhet-for-barn-og-unge-med-kjonnsinkongruens/sammendrag 93. Dawson L, Kates J. Musumeci K. Youth access to gender affirming care: the federal and state policy landscape. Kaiser Family Foundation. Published June 1, 2022. Accessed March 5, 2023. https://www.kff.org/other/issue-brief/youth-access-to-genderaffirming-care-the-federal-and-state-policy-landscape/




148 zobrazení

Nejnovější příspěvky

Zobrazit vše
bottom of page